Disputas de seguros: reclamaciones, indemnización y arbitraje

Los contratos de seguro son un medio de seguridad indispensable en la vida cotidiana, en el comercio y en la inversión. Los seguros de automóvil, hogar, negocio, mercancías, transporte, responsabilidad, salud, vida, incendio, ingeniería, marítimo y de riesgos comerciales buscan proteger a particulares y empresas frente a un siniestro inesperado.

Pero la verdadera importancia de la relación aseguradora a menudo se comprende solo después de que se ha producido un siniestro.

Cuando ocurre un siniestro, el asegurado o el perjudicado espera una indemnización. La aseguradora, por su parte, examina el alcance de la cobertura, las exclusiones, las obligaciones de declaración, la causa del siniestro, el importe del siniestro y los documentos. En esta fase, puede surgir una disputa entre las partes.

Una disputa de seguros no es meramente una cuestión de «la aseguradora no pagó». En la mayoría de los expedientes, los elementos técnicos, comerciales y jurídicos están entrelazados. Por esta razón, la estrategia correcta en un expediente de seguros debería construirse ponderando juntos la póliza, los documentos del siniestro, el informe del perito, la legislación, las condiciones del contrato y las vías de resolución de disputas.

1. ¿Cuándo surge una disputa de seguros?

Una disputa de seguros es un desacuerdo entre el asegurado, el tomador, el beneficiario, un tercero perjudicado o la aseguradora, derivado del contrato de seguro o de una reclamación conectada con la relación aseguradora.

Las disputas más comunes son:

que la aseguradora rechace por completo la reclamación de indemnización;
el pago insuficiente de la indemnización reclamada;
el desacuerdo sobre el alcance de la cobertura;
la afirmación de que el siniestro está fuera de cobertura;
la aplicación de las exclusiones de la póliza;
la alegación de una declaración incompleta o incorrecta;
una disputa sobre el pago de la prima;
que se discuta el importe del siniestro;
la impugnación del informe del perito;
las reclamaciones de subrogación;
la indemnización por accidente de tráfico;
las disputas de daños propios del vehículo (todo riesgo);
los siniestros de negocio e incendio;
las reclamaciones de seguros de mercancías, transporte y marítimo;
los seguros de responsabilidad civil profesional y de responsabilidad frente a terceros;
las disputas relativas a los seguros de vida y salud.

Cada una de estas disputas requiere documentos, prueba y gestión del proceso distintos.

2. ¿Por qué es decisivo el tenor de la póliza?

El primer documento a examinar en una disputa de seguros es la póliza.

Pero no basta con mirar solo la hoja de cobertura de la póliza. La relación aseguradora a menudo se compone de los siguientes documentos:

la póliza;
las condiciones generales;
las condiciones especiales;
las cláusulas;
los suplementos;
el formulario de propuesta;
el formulario de información;
los registros de pago de la prima;
los documentos de solicitud y declaración;
las notificaciones del siniestro;
los informes del perito;
la correspondencia de la aseguradora.

La póliza debe examinarse con cuidado para ver qué riesgos están cubiertos, qué siniestros están excluidos, el límite de indemnización, la franquicia, el periodo de carencia, el ámbito geográfico, la obligación de notificación y las condiciones especiales.

En una disputa, una sola palabra, cláusula o exclusión puede a veces cambiar el resultado.

Por esta razón, al reclamar una indemnización de seguro, el tenor de la póliza debería tratarse no como un documento técnico, sino como el mapa jurídico de la disputa.

3. La notificación del siniestro y el orden de los documentos

En los expedientes de seguros, los errores procesales a menudo debilitan el derecho sustantivo.

Cuando ocurre un siniestro, el asegurado o el perjudicado debería actuar conforme a las obligaciones de notificación establecidas en la póliza y la legislación pertinente. Es importante que la notificación se haga a tiempo y con el contenido correcto.

En un expediente de siniestro, los siguientes documentos suelen ser importantes:

el formulario de notificación del siniestro;
el atestado del incidente;
las fotografías y grabaciones de vídeo;
los informes de la policía, la gendarmería o los bomberos;
el parte del accidente;
los informes médicos;
el informe del perito;
las facturas y los documentos de pago;
los presupuestos de reparación;
los registros de servicio;
los albaranes;
los documentos de transporte;
los contratos;
los datos de los testigos;
la correspondencia;
los registros bancarios;
un cálculo que muestre los conceptos del siniestro.

Los documentos que faltan, la notificación tardía o las explicaciones contradictorias pueden ser usados por la aseguradora como motivo de denegación.

Por esta razón, el expediente del siniestro debería construirse de forma ordenada desde el principio. En los expedientes que se intentan reunir después, la prueba puede volverse difícil.

4. ¿Es final el informe del perito?

Las aseguradoras pueden encargar un examen pericial para evaluar la causa, el alcance y el importe del siniestro.

El informe del perito es un documento importante; pero no es indiscutible ni final en todos los casos.

Las siguientes cuestiones deberían examinarse en el informe:

¿se ha evaluado correctamente la forma en que se produjo el siniestro?
¿se han consignado por completo los conceptos del siniestro?
¿se ha establecido el nexo causal entre el siniestro y el incidente?
¿se ha interpretado correctamente el alcance de la cobertura?
¿se han calculado con exactitud el valor de mercado o el coste de reparación?
¿se han aplicado correctamente la depreciación, la franquicia o el infraseguro?
¿es suficiente la evaluación técnica?
¿se han tenido en cuenta los documentos presentados por el asegurado?
¿es el informe imparcial y razonado?

El asegurado o perjudicado debería exponer sus objeciones jurídicas y técnicas al informe del perito con documentos específicos.

Decir simplemente «el informe es erróneo» no basta. Debe explicarse dónde está el error, con qué documento se contradice y cómo afecta al cálculo de la indemnización.

5. Los motivos de denegación de la aseguradora

Las aseguradoras pueden denegar las reclamaciones de indemnización por diversos motivos.

Los motivos de denegación comunes son:

que el siniestro está fuera del alcance de la cobertura;
que el incidente cae dentro de una exclusión;
que el siniestro ocurrió antes de que comenzara la cobertura;
que hay una prima pendiente;
que el asegurado incumplió la obligación de declaración;
que el riesgo se agravó;
que el siniestro se notificó tarde;
que no se probó el importe del siniestro;
que no hay nexo causal;
que el asegurado actuó con culpa;
que la reclamación está prescrita;
que el mismo siniestro se atendió de otro modo;
una alegación de que se presentaron documentos falsos o no veraces.

La carta de denegación debe examinarse con cuidado, porque el motivo declarado por la aseguradora define el campo de batalla central del posterior arbitraje o litigio.

A veces el motivo de denegación puede ser jurídicamente débil. Y a veces la preparación incompleta del expediente por parte del asegurado puede haber hecho que una reclamación genuinamente válida parezca débil.

6. Pago insuficiente y ofertas de indemnización bajas

Las disputas de seguros no surgen solo ante una denegación total. La aseguradora puede haber pagado; pero ese pago puede no atender el siniestro real.

El pago insuficiente puede deberse a:

que el valor de mercado se fije demasiado bajo;
que el coste de reparación se calcule por defecto;
que se aplique una depreciación incorrecta;
que no se pague la merma de valor;
que no se tenga en cuenta la pérdida de ingresos;
que se excluyan los perjuicios consiguientes;
un grado de culpa incorrecto;
la aplicación del infraseguro;
que se malinterprete el límite de la póliza;
que se aplique incorrectamente la franquicia;
que se evalúen de forma incompleta los conceptos de cobertura.

El hecho de que se haya realizado un pago insuficiente no significa que el asegurado no pueda reclamar el siniestro restante. Pero la reclamación adicional debe respaldarse con un cálculo y documentos específicos.

7. Responsabilidad de automóvil, cobertura a todo riesgo y disputas de merma de valor

Una de las disputas de seguros más comunes en Turquía se refiere a los accidentes de vehículos.

En estos expedientes suelen surgir las siguientes reclamaciones:

el coste de reparación del vehículo;
el valor de pérdida total;
la merma de valor del vehículo;
el coste del vehículo de sustitución;
las lesiones corporales;
la indemnización por incapacidad permanente;
la indemnización por pérdida de sustento;
los gastos de tratamiento;
la impugnación del grado de culpa;
la cobertura a todo riesgo (daños propios);
el alcance del seguro obligatorio de responsabilidad de automóvil;
el límite de responsabilidad de la aseguradora.

En los expedientes de vehículos, los informes técnicos, la evaluación de la culpa, los registros de servicio, el cálculo de la merma de valor y el límite de indemnización deben ponderarse juntos.

En particular en las reclamaciones de merma de valor, la antigüedad del vehículo, el kilometraje, el historial de daños, la sustitución de piezas, la calidad de la reparación y el valor de mercado importan todos.

8. Disputas de seguros para las empresas comerciales

Para las empresas, las disputas de seguros pueden ser más complejas que los siniestros individuales.

Cuando un negocio, una fábrica, un almacén, un hotel, una tienda, una clínica, una operación logística o una instalación de producción sufre un siniestro, este puede no consistir solo en un daño físico.

Pueden surgir los siguientes conceptos:

daños al edificio;
daños a la maquinaria y los equipos;
daños a las mercancías;
pérdida de existencias;
parada de la producción;
interrupción del negocio;
pérdida de renta;
daños a terceros;
reclamaciones de empleados o clientes;
seguro de responsabilidad;
daños por incendio, inundación, tormenta, robo o transporte;
efectos en la cadena de suministro;
penalidades contractuales;
pérdida de reputación y de clientes.

En las disputas de seguros comerciales, debería evaluarse no solo el coste del siniestro, sino también el efecto comercial del siniestro sobre el negocio.

En áreas como el seguro de interrupción del negocio, el seguro de responsabilidad y el seguro de mercancías, el lenguaje de la póliza es más técnico, por lo que la revisión jurídica se vuelve tanto más importante.

9. Disputas de seguros de transporte, mercancías y marítimo

En las transacciones de comercio y transporte internacionales, los seguros de transporte y de mercancías son críticamente importantes.

En estos expedientes, una disputa puede surgir de:

daños a las mercancías durante el porte;
entrega corta;
demora;
daños en la carga o la descarga;
embalaje defectuoso;
responsabilidad del transportista;
conocimientos de embarque y documentos de transporte;
daños durante el almacenamiento;
peligros marítimos;
condiciones de venta internacionales;
acuerdos Incoterms;
interés asegurable;
la posibilidad de subrogación.

En los expedientes de seguros de transporte y marítimo, la cadena de documentos es muy importante. El documento de transporte, el registro de entrega, las anotaciones de reserva, las fotografías, el peritaje (survey), los documentos aduaneros y los contratos deben evaluarse juntos.

En esta área, la estrategia jurídica se construye generalmente según el reparto de la responsabilidad entre la aseguradora, el transportista, el remitente, el destinatario, el agente y otras partes.

10. Reclamaciones de subrogación y derechos de recobro de las aseguradoras

Tras pagar el siniestro, la aseguradora puede tener acción de recobro (subrogación) contra quien causó el siniestro o el responsable.

Las disputas de subrogación se ven en particular en:

los accidentes de tráfico;
los accidentes laborales;
los siniestros de incendio;
los siniestros de porte y transporte;
el seguro de responsabilidad;
los pagos de cobertura a todo riesgo;
los siniestros de negocio;
los siniestros causados por terceros con culpa;
las conductas en incumplimiento del contrato.

En los expedientes de subrogación, la pregunta central es esta: tras haber pagado la aseguradora, ¿contra quién, sobre qué base jurídica y en qué importe puede tener acción de recobro?

En tales expedientes, el documento de pago, la póliza, el informe del siniestro, la posición sobre la culpa, el nexo causal y la relación de responsabilidad subyacente deben examinarse con cuidado.

Para la persona o empresa que afronta una reclamación de subrogación, la estrategia de defensa también es importante. No todo importe que la aseguradora haya pagado es automáticamente recuperable por vía de subrogación.

11. El arbitraje de seguros

Como alternativa a la vía judicial, en las disputas de seguros puede surgir la vía del arbitraje de seguros.

El arbitraje de seguros puede permitir que las disputas de seguros se evalúen dentro de un mecanismo más especializado y práctico. Pero no puede decirse que sea automáticamente la vía correcta en todos los casos.

Antes de una solicitud de arbitraje, deberían evaluarse las siguientes preguntas:

¿es la aseguradora miembro del sistema de arbitraje?
¿se han cumplido las condiciones de la solicitud?
¿se ha hecho la solicitud exigida a la aseguradora?
¿puede identificarse con claridad la reclamación?
¿están completos los documentos del siniestro?
¿se ha calculado correctamente el importe reclamado?
¿se necesita un informe técnico?
¿hay riesgo de prescripción?
¿es más estratégico el litigio o el arbitraje?
¿cómo se ejecutará la decisión?

En el proceso de arbitraje, la solicitud, las pruebas y la pretensión deben prepararse con cuidado. Una solicitud incompleta o dispersa puede hacer que una reclamación válida parezca débil.

12. ¿Cuándo se prefiere el litigio?

En algunas disputas de seguros, la vía judicial puede ser más adecuada.

El litigio puede surgir en particular cuando:

la disputa es por un importe muy alto;
hay varias partes;
se necesita un examen pericial técnico y extenso;
las relaciones de subrogación, responsabilidad y contrato están entrelazadas;
es necesario proceder también contra partes ajenas a la aseguradora;
se necesitan medidas cautelares o la conservación de pruebas;
las condiciones de solicitud son inadecuadas para el sistema de arbitraje;
el expediente tiene el carácter de un precedente estratégico.

Antes de plantear una reclamación de seguros, el tribunal competente y con jurisdicción, las condiciones de mediación o arbitraje, la prescripción y el estado de la prueba deben ponderarse todos juntos.

Recurrir a la vía equivocada puede llevar a la pérdida de tiempo y de derechos.

13. La mediación y la posibilidad de acuerdo

En las disputas de seguros, las partes no siempre tienen que pasar por un juicio completo.

Según la naturaleza del expediente, la mediación, la negociación directa o las conversaciones de acuerdo pueden producir un resultado práctico.

Al considerar un acuerdo, debería tenerse en cuenta lo siguiente:

la fuerza jurídica de la reclamación;
la suficiencia de la prueba;
la perspectiva de pago;
la duración del procedimiento;
el riesgo de la prueba pericial;
las costas y los honorarios del abogado;
la continuación de la relación comercial;
la reputación corporativa;
la cobrabilidad;
la ejecución de la decisión.

Una buena estrategia de acuerdo no significa abandonar un expediente débil. A veces, incluso en un expediente fuerte, puede ser preferible una resolución rápida, predecible y comercialmente razonable.

14. Prescripción y plazos

En las disputas de seguros, los plazos son críticamente importantes.

La notificación del siniestro, la solicitud a la aseguradora, el curso de la acción contra la carta de denegación, la solicitud de arbitraje, la interposición del procedimiento y los plazos de prescripción deben evaluarse cada uno por separado.

Incumplir un plazo puede debilitar las opciones jurídicas incluso cuando el fondo de la reclamación es válido.

Por esta razón, esperar mucho tiempo después de que se haya producido un siniestro no suele ser el curso correcto. Los documentos pueden perderse, la prueba puede debilitarse, los relatos de los testigos pueden volverse inciertos y puede surgir un riesgo de prescripción.

15. Preparación estratégica en los expedientes de seguros

Para una gestión exitosa de una disputa de seguros, el expediente debería prepararse de la siguiente manera:

Deberían reunirse la póliza y sus anexos.
Deberían organizarse la notificación del siniestro y la correspondencia.
Debería examinarse el informe del perito.
Debería analizarse el motivo de la denegación o del pago insuficiente.
Deberían calcularse por separado los conceptos del siniestro.
Debería evaluarse la necesidad de un informe técnico.
Deberían identificarse los fundamentos jurídicos.
Debería elegirse la vía de arbitraje, litigio o negociación.
Deberían comprobarse la prescripción y los plazos.
Debería formularse la pretensión con claridad y de forma demostrable.

En los expedientes de seguros, el enfoque más sólido es realizar la evaluación jurídica junto con el análisis técnico y comercial.

16. Revisión de la cartera de seguros para las empresas

Las disputas de seguros no deberían abordarse solo después de un siniestro. Las empresas deberían revisar sus carteras de seguros con regularidad, antes de que se produzca un siniestro.

Los puntos principales que las empresas deberían comprobar son:

¿qué riesgos cubren las pólizas existentes?
¿son suficientes los límites de cobertura?
¿son coherentes las exclusiones con la actividad comercial?
¿está asegurado el riesgo de interrupción del negocio?
¿es suficiente el seguro de responsabilidad?
¿hay riesgos especiales para los administradores?
¿están cubiertos los riesgos de transporte y mercancías?
¿se han tenido en cuenta los riesgos de subcontratistas, proveedores e inquilinos?
¿cubren las pólizas a las sociedades del grupo?
¿están dentro de cobertura las actividades conectadas con países extranjeros?
¿está en orden la correspondencia con el corredor y la aseguradora?
en el momento del siniestro, ¿quién dará qué paso?

Una cartera de seguros bien gestionada reduce el riesgo de una disputa posterior al siniestro.

17. Errores comunes en las disputas de seguros

Los errores comunes para los asegurados y las empresas son:

leer la póliza solo después de un siniestro;
demorar la notificación del siniestro;
presentar documentos incompletos;
conducir la correspondencia con la aseguradora de forma desorganizada;
no impugnar el informe del perito a tiempo;
no documentar los conceptos del siniestro;
apoyarse en declaraciones orales;
aceptar de inmediato una oferta de pago baja;
incumplir el plazo de prescripción;
iniciar el proceso jurídico sin un informe técnico;
elegir entre el arbitraje y el litigio sin una comparación estratégica;
pasar por alto el riesgo de subrogación;
en los siniestros comerciales, no documentar el siniestro por interrupción del negocio.

Estos errores pueden reducir el valor de la reclamación de indemnización o hacer una reclamación válida más difícil de probar.

18. Lista de comprobación práctica

Una persona o empresa que afronta una disputa de seguros debería preguntarse lo siguiente:

¿Tengo la póliza y todos sus anexos?
¿Se hizo la notificación del siniestro a tiempo?
¿Está por escrito el motivo de la denegación o del pago de la aseguradora?
¿Se ha examinado el informe del perito?
¿Pueden probarse los conceptos del siniestro con documentos?
¿Son las exclusiones de la póliza genuinamente aplicables?
¿Es claro el nexo causal entre el siniestro y el incidente?
¿Se han calculado correctamente el infraseguro o la franquicia?
¿Hay otra persona o empresa responsable?
¿Hay perspectiva de subrogación?
¿Es posible y adecuada una solicitud de arbitraje?
¿Podría ser más estratégica la vía del litigio?
¿Se ha considerado la posibilidad de mediación o acuerdo?
¿Hay riesgo de prescripción?
¿Se necesita un dictamen pericial técnico?
¿Se ha calculado correctamente el importe reclamado?
¿Están los documentos en orden y listos para presentarse?

Preguntas frecuentes

¿Qué puede hacerse si la aseguradora no paga?

En primer lugar, deberían examinarse el motivo de la denegación y el alcance de la cobertura. Deberían completarse los documentos del siniestro, identificarse los conceptos de la reclamación y, según la naturaleza del expediente, considerarse el arbitraje de seguros, el litigio o la negociación.

¿Está disponible el arbitraje de seguros en todos los casos?

No está disponible ni es adecuado automáticamente en todos los casos. La posición de la aseguradora dentro del sistema de arbitraje, las condiciones de la solicitud, el objeto de la disputa, el importe reclamado y la estrategia del expediente deben ponderarse todos juntos.

¿Puede impugnarse el informe del perito?

Sí. Pero la impugnación debe ser específica, razonada y, cuando sea posible, respaldada por prueba técnica. Debe mostrar con claridad qué parte del informe es errónea.

Si se realiza un pago parcial, ¿puede reclamarse la indemnización restante?

Según los hechos, el siniestro restante puede reclamarse. Esto requiere una revisión correcta de las partidas de pago, el cálculo del siniestro, el límite de la póliza, la franquicia y cualesquiera otras reducciones.

¿Cuándo debería intervenir un abogado en una disputa de seguros?

El momento adecuado es inmediatamente después de la notificación del siniestro, o cuando la aseguradora responde con una denegación o un pago insuficiente. En algunos expedientes, la orientación jurídica importa incluso en la fase de notificación del siniestro.

Conclusión

Las disputas de seguros requieren que el tenor de la póliza, el examen técnico del siniestro, el orden de los documentos, el cálculo de la indemnización y la estrategia de resolución de disputas se aborden juntos.

La carta de denegación de la aseguradora, el informe del perito o una oferta de pago baja no significan, por sí solos, un resultado final. Cada expediente debe examinarse según su propia póliza, sus documentos, su causa del siniestro, sus conceptos de siniestro y sus fundamentos jurídicos.

En el derecho de seguros, un expediente fuerte se apoya no solo en una reclamación válida, sino en una prueba bien preparada, un proceso correctamente elegido y la disciplina de un seguimiento estratégico.

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Terziolu & Partners presta apoyo jurídico a los clientes en disputas de seguros, siniestros comerciales, reclamaciones de subrogación, procesos de indemnización y resolución de disputas. Nuestro trabajo puede incluir la revisión de la póliza y la cobertura; la evaluación del expediente del siniestro; el análisis del motivo de denegación de la aseguradora; la evaluación jurídica de los informes de los peritos; la identificación de los conceptos de indemnización; la preparación de solicitudes de arbitraje de seguros; la conducción del litigio y la ejecución; la evaluación de las reclamaciones de subrogación; la representación de las empresas comerciales en disputas de seguros; la coordinación de expedientes conectados con los seguros de transporte, mercancías y marítimo; y la conducción de procesos de acuerdo y negociación.

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Este artículo se ofrece únicamente con fines informativos generales y no constituye opinión ni asesoramiento jurídico. La evaluación jurídica en las disputas de seguros puede variar según el tenor de la póliza, las condiciones generales y especiales, la naturaleza del siniestro, la condición de las partes, la fecha de la solicitud, la prueba, la prescripción, la respuesta de la aseguradora y la legislación aplicable. No debería adoptarse ni omitirse ninguna acción basándose en esta publicación. Debería obtenerse asesoramiento jurídico profesional sobre el expediente específico. Una consulta o un formulario de contacto enviado a Terziolu & Partners no crea una relación abogado-cliente, salvo que se acepte expresamente por escrito y hasta ese momento.